Joanete

Posted on 25/11/2007

2


A partir de hoje, como mencionado alguns “posts” atrás, os temas específicos voltariam. Hoje com Halux Valgus. Afastarei a linguagem rebuscada, de difícil compreensão para os leigos. Tentarei trazer uma escrita mais informal. Se estiver errando, por favor corrijam na enquete abaixo.

Foi necessário convite pra um seminário de revisão pra finalmente preparar este tema aqui pro Blog. Faltava tempo e, confesso, um pouco de coragem também. Joanete é isto. Causa de muitas discussões em mesas redondas de congressos até hoje. Técnicas novas. Técnicas velhas que voltam. Poucas unanimidades de conduta, temos de confessar, neste verdadeiro “balaio” de tratamentos corretivos. São mais de cem técnicas cirúrgicas descritas. Acredito que a imensa maioria dos especialistas de pé e  tornozelo necessitam de uma boa curva de aprendizado para tratar o joanete, bem como um pouco bom senso para escolha da melhor opção de tratamento. Na verdade, o bom senso na vida serve pra tudo, mas nestes casos em especial dos Halux Valgus( nome correto “da” ou “do” joanete ) o bom senso entra na jogada, e desde o início, na relação do paciente com seu ortopedista no consultório. Precisamos levar em conta diversos aspectos na condução deste problema. Aspectos sociais, de ordem psicológica e anseios do próprio paciente em relação ao procedimento, bem como a presença ou não de doenças associadas. Cuidadosa avaliação do estado neurovascular do próprio pé deve ser feita. Deve-se ter em mente sempre orientação todo o pós operatório doloroso. Todas as possíveis intercorrências devem ficar claras para o paciente. As cartas devem ser postas na mesa. Pra resumir é sempre bom finalizar: “…depois de toda a minha explicação, deixo a decisão de operar ou não com a senhora. Fique à vontade para procurar uma segunda opinião. ..Insegurança, talvez pra alguns. Eu prefiro chamar de bom senso.

O termo joanete pode ser usado pra cistos, bursites e até para as proeminências de artrose na área do 1º raio da região da articulação metatarsofalangeana, mas halux valgus, por definição, é toda aquela patologia desta região em que existe lateralização do grande dedo com desvio medial de primeiro “meta”. A anatomia da região é especial, principalmente em virtude da presença dos sesamóides, abaixo da cabeça metatarsiana. Ele fortalece a função dos flexores curtos. Para os leigos, é como se fosse duas patelinhas – “rótulas”- embaixo daquela região. Temos que levar em consideração esta anatomia diferenciada pra entender a patologia. Alguns pontos devem ficar:o equilíbrio da articulação é fundamental. Seja por essas ou por outras estruturas como a forte placa plantar ou o complexo ligamentar sesamóide-falangeano ou o antagonismo entre adutor e abdutor ou pela inclinação fisiológica da própria junta. Qualquer alteração que haja dentro deste equilíbrio aí tudo se inverte. A harmonia quebrada uma vez e a deformidade se torna progressiva. Praticamente todas as estruturas tendem a colaborar positivamente para progresso da patologia. Seja por contratura pura e simples como a cápsula lateral, seja por força deformante direta como ação do adutor. Um exemplo interesante é o do abdutor do hálux. Um R1 poderia perguntar espertamente sem ter estudado, como sempre, sabendo o mínimo de anatomia: “doutor, você não quis dizer adutor?”. “Não, eminente protótipo de osteoblasto”, seria minha resposta. Com a progressão da deformidade, o músculo abdutor passa pra baixo da articulação e passa a funcionar, por mudança de eixo, como pronador – rotador. Isto é óbvio.

O hálux valgus é mais freqüente em mulheres na proporção de 3/1. Existem relatos até de 15/1.Sua idade de início é por volta da terceira década.É bilateral em quase 80% dos casos. Sintomático em 40%. O mais interessante aí é a idade média da correção cirúrgica não bate exatamente com o início do desenvolvimento da patologia. Coughlin com mais de 800 casos operados refere cirurgias, em média, realizadas somente aos sessenta anos de idade ( “Surgery of Foot And Ankle”, 8ª Ed., pág. 193).

Trata-se de uma doença do calçador, ou seja, de quem usa calçados. É bastante doloroso nestas situações. Pode haver em cerca de 40% dos casos transferência da carga, com hiperqueratoses dolorosas, para as áreas das cabeças do 2º e 3º metatarsianos. Esta é a apresentação do típico joanete. É demonstrada a raridade da patologia entre os japoneses, pelo uso comum por lá da “tabi sandal”. Como nada é matemático na medicina, existem aqueles casos das famosas tribos africanas descalças que desenvolvem a doença. Eu diria que é a carga genética funcionando. Estes casos são geralmente assintomáticos. Cerca de 80% dos casos de HV têm genética  no meio. É comprovado. Em resumo: se você é mulher, tem por volta de trinta anos, sua mãe tem “joanete”, sua vó também, então seria melhor ter nascido no Japão. É muito provável que você, sendo uma “calçadora”ocidental moderna vá desenvolver o joanete.

O diagnóstico é clínico, mas aí vai um guia de mensurações radiológicas para residentes:

 

Ele também pode ser distal, chamado de hálux interfalângico. O tratamento é mais simples, se isolado.

Pode ser juvenil e progressivo. Chamado de Hallux Valgus Juvenil e atribuído por alguns à hipermoblididade e inclinação medial da articulação cunha-metatarasiano. Um dos poucos casos de consideração estética que levo em conta, em virtude de efeitos psicológicos para a paciente jovem que a dificuldade de calçar sapatos pode trazer.

Diversos fatores devem ser considerados para se indicar aquele ou este tratamento.

De uma maneira geral algumas sugestões abertas pra discussão:

– o tratamento conservador com órtese, orientação de calçados,fisioterapia pode auxiliar no alívio dos sintomas nos casos mais leves;

– os casos estéticos não devem ser operados. As pacientes devem ser “convencidas” do contrário. Faço isto regularmente e óbvio, não tenho complicações;

– as órteses não curam o joanete. Aproveito aqui pra dizer que não existe tratamento corretivo que não o cirúrgico pro HV. Alguns autores, em casos de halux valgus juvenil o uso de órteses demonstrou redução do quadro em até 50% dos casos.As lojas de material ortopédico podem me xingar agora. A órtese de Baruk pode ser usada para o pós-op;

– a exostectomia ( remoção da eminência medial), com capsulotomia e tenotomia lateral é comumente realizada de forma combinada com osteotomias proximais. O que vai variar é a escolha do  corte do metatarsiano. Cunha de adição, subtração ou cupuliforme? A experiência do cirurgião vai falar mais alto;

– as osteotomias distais isoladamentes são usadas nos casos mais leves, com ângulos metatarsofalangeanos  e intermetatarsianos menores que 30 e 13 graus respectivamente;

– devem ser consideradas mensurações radiológicas junto a outros fatores como presença de recidiva e  experiência profissional para escolha do melhor procedimento;

– deve-se levar em consideração a congruência ou não da articulação metatarsofalangeana, presença de artrose ou varismo importante da art. tarso-metatáriscia na decisão operatória. É sabido que a osteotomia de chevron, que voltou a ser bastante utilizada, não deve ser usada nos casos de subluxação MTTF ou nos casos mais graves;

– deve-se lembrar da irrigação distal do metatarsiano e cuidado reforçado na utilização de técnicas de osteotomia distais.

Sugestão para os especialistas:

Read and post comments | Send to a friend

Posted in: Uncategorized