Ortopedia Adulto – Ombro

Posted on 04/09/2007

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Hoje o convidado do Blog é o Dr Rogério Serpone, médico ortopedista emergencista do CHM e do Hospital Mario Covas, assistente do Grupo de Ombro da Faculdade do ABC, responsável pelas cirurgias de Ombro e Cotovelo do GOTS, São Camilo de Santana, e emergencista do Hospital São Luis do Morumbi, no setor privado. Na trajetória de mesclar assuntos de pé e tornozelo com outras superespecialidades, trago este colega formado em Ombro e Cotovelo pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, onde também fez sua formação em Ortopedia e Traumatologia de 2002 a 2005. Este texto foi produzido, a priori, para fazer parte da montagem de um protocolo para o CRI-ZN (Centro de Referência do Idoso – Zona Norte) na área da Ortopedia, a qual coordeno aqui dentro do espaço físico do CHM. Achei o texto prático e objetivo e servindo aos propósitos do meu Blog – hoje com surpreendentes 3600 visitantes! – tenho que ter cuidado com o que escrevo por aqui agora, rsrsrs… Pedi ao “Rogerão”, parceiro do “Mandaca” e do “GOTS” pra divulgar seu texto por aqui ele topou. Espero que gostem e deixem suas opiniões no “VIZU” ao final do post .

 

"Afecções do Ombro – Visão de quem sabe do que fala"


  • Instabilidade do Ombro

 

Luxação (1)(2) é a perda total da congruência entre as superfícies articulares, permanecendo por mais de três semanas considera-se crônica. Subluxação é a translação excessiva da cabeça umeral redutível espontaneamente. As luxações agudas, são casos de urgência, que devem ser resolvidas no âmbito do Pronto Socorro com as manobras cabíveis e de conhecimento obrigatório do ortopedista generalista. Luxações crônicas (acima de três semanas) NÃO devem ser reduzidas inadvertidamente, sob o risco de provocar fraturas ou lesões cápsulo-ligamentares ainda maiores. Devem ser encaminhadas para o cirurgião de ombro. As luxações recidivantes são freqüentemente encontradas em paciente jovens do sexo masculino. Seu tratamento conservador envolve um programa de modificação das atividades, fortalecimento e estabilização escapular e, em especial, do manguito rotador. Na recorrência dos episódios apesar do tratamento conservador durante três meses, deve-se encaminhar o paciente para o cirurgião de ombro, pois o tratamento será cirúrgico.


 

A dor é a queixa principal nessa doença. É a que mais incomoda e limita as atividades. Geralmente é de início insidioso e de longa duração. Há períodos de remissão e de piora. Caracteristicamente há dor noturna. O local típico da dor é a face lateral do ombro, podendo se irradiar para o cotovelo ou para a região posterior do ombro (escápula). A Síndrome do Impacto foi classificada por Neer em 3 estágios de acordo com a idade, os achados anátomos patológicos, o quadro clínico e o tratamento proposto.

 

  • Estágio I: Edema e hemorragia no tendão, causada por movimentos repetitivos do ombro com o braço acima da cabeça. Esta lesão é reversível com o repouso e uso de anti-inflamatórios não hormonais (AINH) e o exemplo típico é o jovem atleta de esporte de arremesso.
  •  Estágio II: O tendão passa a apresentar fibrose e ocorre espessamento da bursa subacromial. Paciente entre 25 e 40 anos e costuma apresentar dor recorrente durante a atividade física.

Realizar ultra-sonografia do ombro para investigar a presença de lesão (ruptura parcial ou total) dos tendões do manguito, ou apenas a inflamação (tendinopatia).

Se houver ruptura (Estágio III), solicitar ressonância magnética do ombro acometido e encaminhar para o cirurgião de ombro para tratamento cirúrgico.

Nos casos com tendinopatia o tratamento deve ser realizado com repouso das atividades esportivas e esforços físicos, realizar fisioterapia analgésica regular por um período de 3 a 6 meses. Caso não haja melhora dos sintomas, após fisioterapia adequada, encaminhar para o cirurgião de ombro.

Podem ser realizadas infiltrações no espaço subacromial com corticóides (ex: Depo-medrol) para alívio dos sintomas nos quadros muito intensos. No entanto não se deve realizar mais que dois ou três infiltrações sob o risco de enfraquecer ainda mais o tendão já doente.

  • Estágio III: Lesão parcial ou total do manguito, ruptura do bíceps e alterações ósseas típicas ao Raios-x (osteófito subacromial, esclerose óssea, artrose acrômio-clavicular e cistos subcondrais). Costuma ocorrer nos pacientes acima de 40 anos.

Após o exame físico sugestivo de lesão (limitação da mobilidade ativa e diminuição da força de elevação), solicitar ultra-sonografia para identificar a presença de lesão. A ressonância magnética deve ser realizada para complementar a investigação diagnóstica. TODOS os casos em que houver RUPTURA total de um ou mais tendões, deverão ser encaminhados para tratamento com o cirurgião de ombro.

 

 

  • Capsulite Adesiva (Ombro Congelado)

 

Consiste em uma condição de dor e rigidez do ombro, muitas vezes de longa duração. Acomete 3 a 5% da população geral. Etiologia multifatorial e muitas vezes idiopáticas. Reeves e Gray mostraram que a capsulite adesiva idiopática tem uma evolução autolimitada, com duração média de 1 a 2 anos e que a doença evolui em 3 fases: congelamento (fase hiperálgica), estado congelado e descongelamento. Na prática diária do ortopedista geral pode aparecer como casos de dores fortes no ombro sem história de trauma ou em pacientes já com alguma queixa de dor e com piora súbita. O achado mais importante no exame físico é a perda da mobilidade passiva, principalmente na rotação lateral e elevação. São casos de difícil diagnóstico e tratamento trabalhoso, portanto na simples suspeita devem ser encaminhados ao cirurgião de ombro para avaliação.

 


  • Tendinite Calcárea

 

O tendão do manguito rotador mais freqüentemente acometido por calcificações é o supraespinhal, seguido do infraespinhal e do subescapular. São mais comuns na zona crítica descrita por Codman, área a 1,5 cm de sua inserção no tubérculo maior.
A doença é dividida em 3 fases: na fase pré-calcificada ocorre metaplasia de tenócitos e condrócitos. A fase calcificada é subdividida em fase formativa, onde cálcio com aspecto semelhante a “cal de giz” são depositados em forma de vesículas e permanecem por um período longo; e a fase reabsortiva em que há aumento da vascularização local e fagocitose local levando a uma aspecto de “pasta de dente” na radiografia, podendo levar a microrrupturas do tendão com extravasamento para a face bursal. A fase pós-calcificada é caracterizada por processo de cicatrização e remodelação das alterações anteriores.

 A dor é muito fraca ou inexistente na fase de formação e muito intensa na fase hiperêmica (reabsorção) podendo ser acompanhada de diminuição da força muscular. A tendinite calcárea inicia o quadro na fase crônica e termina na fase aguda.

 Ocorre em 2,7% a 20% em população assintomática. O seco feminino é acometido em 60% dos casos, a grande maioria entre os 40 e 60 anos.

 Os depósitos calcáreos, por serem radiopacos, são facilmente identificados nas radiografias simples; e são identificados acima da cabeça umeral, mais freqüentemente sobre as tuberosidades, podendo se estender de acordo com seu tamanho. Como estão localizadas dentro dos tendões, podem assumir um formato longo, estendendo-se pelo trajeto tendinoso.

 A aparência da calcificação na fase aguda é pouco densa, mais heterogênea, eventualmente de difícil avaliação, acumulada com contornos mal definidos na periferia, enquanto que nas fases subaguda e crônica ele se apresenta de forma mais densa, homogênea e de fácil identificação.

A ressonância magnética ajuda na complementação do estudo de imagem. Os depósitos de cálcio aparecem em T1 com sinal hipointenso, enquanto que em T2 e nas seqüências com supressão de gordura a presença de edema peridepósito gera um sinal aumentado. Pode trazer mais dados sobre os estado do tendão e presença de roturas.

Nos casos assintomáticos a abordagem deve ser conservadora, orientado o paciente e observando-se a evolução. As crises agudas de dor intensa devem ser tratadas com analgesia rigorosa, podendo-se associar as infiltrações subacromiais. Pode ser utilizado calor local, alguns pacientes tem resposta melhor com uso da crioterapia, dependendo da predisposição individual. Nessa fase não deve ser tentado nenhum procedimento cirúrgico, pois como já foi citado, precede a cura. A fisioterapia analgésica e a terapia por ondas de choque são outros recursos a serem empregados no tratamento da doença.Na falha do tratamento conservador, principalmente na fase subaguda ou crônica sintomática, ou na presença de lesões do manguito rotador associadas, o paciente deve ser encaminhado ao cirurgião de ombro para avaliação e possível tratamento cirúrgico. Deve-se orientar o paciente quanto ao curso de evolução da doença no sentido de diminuir sua ansiedade.

 

  • Artrose do Ombro

 

A artrose do ombro não é uma afecção muito freqüente, no entanto ela existe e vem aumentando principalmente em pacientes que praticam ou praticaram esportes de maneira exagerada. Assim como nas outras articulações a etiologia pode ser desconhecida, decorrente de seqüelas de fraturas, alcoolismo, crioterapia e outros. Pode ocorrer também a chamada artropatia por lesão do manguito rotador, na qual a falha do mecanismo de contensão provoca a junto a cavidade glenóide, levando a uma elevação da cabeça na direção do acrômio.O tratamento conservador das artroses do ombro consiste na associação do uso de AINH, fisioterapia analgésica, crioterapia e orientação criteriosa do paciente. Na falha dessas opções e/ou progressão da doença o paciente deve ser encaminhado para avaliação por um cirurgião de ombro para possível programação cirúrgica."

 


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