Ortopedia Adulto: Pé – Neuroma de Morton

Posted on 25/06/2007

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   Tema do Post hoje: "Neuroma de Morton". Causa comum de metatarsalgias em mulheres de meia idade, pode trazer muitos inconvenientes de cunho social e laborativo, como as dificuldades para calçar sapatos elevados p. ex.. Muitas das vezes este tipo de calçado é exigência da própria empresa fazendo parte do "uniforme" da trabalhadora.Há incovenientes de ordem clínica como a dor de difícil manejo com tratamento não operatório. Outras abordagens sobre o tema (1) (2) (3) .


Neuroma de Morton

Histórico:

  • 1845 – descriçào do quadro clínico pelo cirurgião da rainha Lewis Durlacher;
  • 1876 – T.G. Morton descreve uma possível hipertrofia do nervo interdigital do ramo lateral do nervo plantar;
  • 1893 – feita excisão de pequena nodulação com cura dos sintomas por Hoadley;
  • 1943 – feita a definição mais clara por McElvenny: tumor benigno causado pelo braço mais lateral do nervo plantar medial.

Etiologia:

A maioria das lesões se situa abaixo do ligamento transverso intermetatarsiano segundo alguns autores. Hielinização de vasos intraneurais, aumento do calibre do nervo, diminuição do diâmetro das fibras nervosas com mielena mais densa são algumas descrições histopatológicas descritas.

     – fatores anatômicos:

 – A junção do 4º ramo lateral do nervo plantar medial com o 2º braço medial do nervo plantar lateral aumentaria o calibre do nervo. Levantamentos anatômicos demonstram esta relação em apenas 27% dos espécies ;

– o segundo e terceiro espaço podem se apresentar mais estreitos em relação ao primeiro e quarto;

– neuromas recorrentes poderiam ser explicados pela presença de ramos acessórios oblíquos abaixo da cabeça  e articulações MTTFs que passariam desapercebidos durante o ato cirúrgico;

– a mobilidade entre os três raios mediais, mais fixos, e os dois laterais, mais móveis, explicariam a maior presença dos neuromas no terceiro espaço. A presença de um grande número de neuromas no segundo espaço enfraqueceria esta teoria;

– outra teoria, justificando a maior presença dos neuromas em mulheres, seria a exposição, pela hiperextenção das MTTF, que o uso de sapatos elevados faria, dos nervos interdigitais.

     – fatores traumáticos:

-quedas, esmagamentos, torções de antepé.

       – fatores extrínsecos:

– bursas intermetatarsianas inflamadas e espessas são citadas como causas extrínsecas;

– artroses MTTF podem agir desviando as falanges proximais, causando compressão extrínseca dos nervos. Desvios de 10 a 15º com maus alinhamentos de MTTF podem mimetizar a sintomatologia dos neuromas;

– o próprio ligamento transverso, com uma banda aberrante, poderia causar estreitamento do espaço interdigital;

– cisto sinoviais ou lipomas podem ser também relacionados como fatores extrínsecos de compressão.


Epidemiologia:

  • Mulheres na proporção de 4:1 em relação aos homens;
  • Média de idade de 55 anos;
  • Bilateral em 15 % dos casos;
  • Dois neuromas no mesmo pé é uma incidência rara e próxima dos 3%, como relata o "Foot and Ankle";
  • Controvérsias a parte, mas de uma forma geral a presença dos neuromas no segundo e terceiro espaço está entre 1/2 e 1/3 a favor do último.


Sintomas

  • Dor plantar entre as cabeças dos metatarsianos que explicaria a metatarsalgia (1). Dor em queimação se apresenta em 60% dos casos em localização interdigital, mas pode haver irradiação proximal. As crises de dor aguda também podem ser ocorrer em alguns casos. Dor que geralmente é agravada com as atividades, com uso de calçados  de câmara anterior estreita ou elevados. Ocorre melhora da algia após a retirada destes fatores e frequentemente esta informação já nos é passada dentro do consultorio quase "fechando" o diagnóstico apenas pela história clínica.
  • Pode haver referência a presença de “algo se movendo entre os dedos”;

Diagnóstico

 

Baseado na história clínica e no exame físico predominantemente.

– Inspeção com o paciente em pé se observa afastamento entre dedos vizinhos ao espaço acometido ou aumento de volume local (difícil observação) em relação ao pé contralateral;

– Palpação das MTTF com teste da gaveta pode demonstrar instabilidade ou sinovite das MTTFs afastando dor por possível neuroma;

– Palpação de proximal a distal dos espaços interdigitais podem trazer a sintomatologia à tona;

– Palpação do espaço digital pode se fazer sentir um cisto de aprox. 1 cm e rolar entre os dedos;

– Sinal de choque a dígito-percussão pode ser referido em alguns casos.

     Obs: as vezes o diagnóstico pode não sair na primeira consulta sendo necessárias avaliações subsequentes.

  • Raios-X de pé com carga: afastar diagnósticos diferenciais ou distúrbios da MTTF. Pode demonstrar radiologicamente o afastamento digital, bem como subluxações de MTTFs, MAS ISSO NÃO TORNA OS RAIOS-X ESSENCIAS PARA O DIAGNÓSTICO DA PATOLOGIA;

  • Infiltração diagnóstica com Xilocaína a 2%: Pode trazer confusão diagnóstica, pois degeração da placa volar ou atrofia do coxim gordurosa sintomática podem também ser "anestesiadas". A quantidade de anestésico deve ser pequena o suficiente para não se espalhar para estas outras estruturas vizinhas.
    • US e RM (1): podem ajudar no diagnóstico, mas não substituem o exame físico e história clínica

Tratamento

– CONSERVADOR:

  •       sapatos de saltos baixos com câmara anterior larga, palmilhas de silicone;

·         30% dos casos respondem a injeção com corticóide e podem trazer complicações locais como atrofia de subcutâneo,  alterações de pele e ruptura da cápsula articular com subluxação digital;

·         fisioterapia analgésica pode ser tentada, mas 70 % dos casos com tentativas de tratamento conservador evoluem para necessidade de excisão cirúrgica do neuroma.

– CIRÚRGICO:

O acesso à lesão pode ser feito por via plantar ou dorsal, com preferência pessoal pela última, em virtude da possibilidade de formação de cicatrizes dolorosas nos acessos plantares.


TÉCNICA:

  • 1.       Incisão que se inicia no espaço interdigital e percorre proximal aprox. 3 cm;
  • 2.       Dissecção até o ligamento transverso;
  • 3.       Incisão do ligamento transverso;
  • 4.       Exposição de nervo proximalmente e neuroma distal;
  • 5.        Ressecção o mais proximal possível a cabeça do metatarsiano e o ligamento transverso. Existe uma sugestão de suturar este coto proximal à musculatura intrínseca para tirar este coto da área de carga;
  • 6.       Verificar se não existe nenhum “braço” acessório do nervo plantar às cabeças(encontrado em até 10% dos indivíduos);
  • 7.       Sutura de pele e curativo compressivo por 48 hs;
  • 8.       Permite-se carga e deambulação pós 48 hs e retorno as atividades funcionais após 21 dias

Resultados:

  • 80% de bons resultados entre melhora total (71%) e melhora parcial (9%) dos sintomas;
  • Não houve diferenças entre o segundo e terceiro espaços;
  • Aqueles que não obtiveram ou obtiveram pouca melhora estavam relacionados a presença de patologias intrínsecas das MTTFs.

Obs: levantamento do próprio Mann

Finalizo lembrando do novo Blog no Blogger , já comentado no último POST. O próximo tema abordado será  "Lesões Osteocondrais do Talus", continuando na área específica da especialidade. No próximo mês novas categorias de POST estrearão no Blog. "Por onde anda?" com alguns Ortopedistas e ex-residentes do CHM, e  "Ortopedia – Rounds" de questões, com discussão de temas específicos por dois ou mais especialistas em determinada area da Ortopedia. Quadril será dará o ponta pé inicial.

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