Ortopedia Adulto:Trauma, Fratura de Calcâneo – 2ª Parte

Posted on 08/06/2007

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Em resumo: de uma maneira geral, um destes quatro tipos de tratamento devem  ser escolhidos para fraturas intrarticulares de calcâneo :

·         Não-cirúrgico (não operatório);

·         Redução fechada e pinagem com fio de K segundo técnica de Essex-Lopresti;

·         RAFI

·         Artrodese Primária


Não Operatório: Gesso abaixo do joelho por 10 a 12 semanas. Alguns advogam a posição eqüina. Tratamento reservado para fraturas tipo 1 de Sanders, para pacientes com co-morbidades sistêmicas, DMID (1) e para as demais condições já citadas no POST anterior.


Redução fechada e pinagem: somente nas fraturas tipo “língua” com desvio.

Técnica de Essex-Lopresti (modificada por Tornetta, 1998):

1.       Pcte posicionado em decúbito ventral, pós anestesia;

2.       Flexão de joelho a 90º e posicionamento de braço em C do intensificador de imagens que permita 90º de incidência com paredes laterais de calcâneo;

3.       Dois pinos devem ser usados localizados postero-superiormente: um lateral e outro medial. O pino lateral deve ter como ponto de entrada a parte mais posterior da faceta posterior e deve ser inserido até o meio do calcâneo, em direção subcondral mesmo. O 2º pino, um guia de parafuso canulado de 6,5 mm, deve ser passado paralelo a este, mas deve se dirigir ao cubóide distalmente, após manobra de redução ;

4.       A Redução deve ser feita levantando o “Steimann” contra a gravidade, posicionando o pé em varo, flexionando  o antepé e fazendo novo valgo;

5.       Redução confirmada deve-se introduz o outro pino até o cubóide;

6.       Passa-se um parafuso canulado de 6,5 mm, que pode ser transarticular, neste último;

7.       Para garantir estabilidade, deve-se passar um Kirshner transarticular , pela subtalar, fixando o calcâneo e o talus.

8.       Exercícios sem carga podem ser iniciados após 10 dias de pós-op;

9.       Descarga de peso somente após 10 a 12 semanas de pós operatório.

Tornetta relatou 87% de bons ou excelentes resultados, quando comparados com a RAFI para estas fraturas.


Redução aberta e fixação interna: tem como objetivos restaurar forma e função sem dor. Timing: até 3 semanas da lesão

  1. Paciente  posicionado em pronação ou DL ( preferência pessoal );

2.       Incisão de Seligson : deve-se iniciar a meio caminho entre a fíbula posterior e descer, curvar-se em  L agudo centrando a meio caminho do ápice da fíbula e planta do pé;
3.       Incisão firme e subperióstica deve elevar junto tecido celular subcutâneo, nervo fibular superficial, ligto calcâneo-fibular e tendões fibulares distais ao retináculo fibular superior(RFS);
4.       Três fios de K devem ser inseridos para manter afastamento de pele: um no cubóide, um no colo talar e outro no ápice da fíbula ( prevenção de deiscência ). A exposição completa pode durar até 20 minutos do procedimento;
5.       Um pino póstero-superior pode ser usado, para auxílio na redução;
6.       A parede lateral é visualizada. Muitas vezes não se visualiza a depressão da fratura esta cortical lateral deve ser removida ou afastada do campo;


7.       O fragmento súpero-lateral é então visualizado dentro do calcâneo . Todos os fragmentos pequenos devem ser removidos. Neste momento devem ser fixados os fragmentos antero-laterais se apresentarem desvio. A redução deve ser feita com auxílio de kirshner e canulados. A visualização pode ser conseguida por observação direta ou pela incidência de Broden no RX-TV;
8.       Muitas vezes a falha dentro do osso pode ser preenchida criteriosamente por enxerto – uso ainda controverso;
9.       O fragmento posterior deve ser reduzido – altura do calcâneo – e fixado com placas e parafusos (escolha do cirurgião entre placas em H, placas em Y, 1/3 de cano, placas tipo Galveston);

10.   Sutura pode ser feita com Vicryl 2.0 profundamente e pele fechada com pontos em “bola de baseball”. Dreno de aspiração deve ser usado. Imobilização compressiva por 5 a 7 dias de pós-op(anotação pessoal).  Carga somente permitida após 10 semanas de pós-op.


Artrodese Primária: fraturas tipo 4 de Sanders, mas após tentativa de manipulação da forma do calcâneo

1.       Decúbito Lateral;
2.       Mesma via lateral da RAFI;
3.       Redução da forma do calcâneo;
4.       Enxerto de ilíaco ou artificial;
5.       Preparo articular com decorticação de talus;
6.       Passagem de um canulado de 6,5, 7,3 ou 8 mm do tubérculo calcaneano, inferior, até a cúpula do talus, superior.


COMPLICAÇÕES:


  •   Lesões nervosas: nervo sural pelo acesso. Ramos do nervo tibial medialmente encarcerado pelos fragmentos desviados; DSR ( ou Dor Complexa Regional hoje) pode ocorrer pela excessiva imobilização pós tratamento;
  • Deiscência de pele: 10 a 13% dos casos
  • Osteíte: secreção permanente que não deve ser confundida com pus;
  • Osteomielite: 1,3 a 2,5 % dos casos;
    • Artrose: Na subtalar pode ser causada por mal-redução, dano grave a articulação inicialmente, material de síntese intrarticular. Sintomática mesmo após medidas conservadoras: artrodese com enxerto.  Na calcâneo-cuboidea é menos incapacitante , mas deve ser considerada artrodese se confirmada como causa de dor;
  • Varo residual: Osteotomia tipo Dwyer;

  • Lesão Tendão Fibular: tendinite de fibulares com proeminência óssea pós tratamento conservador, subluxação de fibulares que pode ser pré ou pós-op. Deve ser reparado o RSF.
  • Dor tornozelo crônica: complexo inversão-eversão alterado por problemas na subtalar sobrecarrega articulação do tornozelo. Infiltrações, AINES, fisioterapia deve ser o tratamento de escolha;
  • Exostose: exostectomia deve ser feita;
  • Talalgia crônica: manipulações sobre coxim podem ser a causa;
  • Consolidação viciosa: osteotomias corretivas, exostectomia, tenólise de fibulares osteotomias + enxertias podem ser associadas.


   

                                  

Finalizo o texto sobre fraturas de calcâneo e espero que tenha colaborado. Este texto será constantemente revisado com adição de imagens e revisão de parágrafos. O próximo tema será Lesão Tendões Fibulares e será postado em breve.


Aula apresentada por mim no São Camilo de Santana em Outubro de 2006 sobre o assunto

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