Ortopedia Adulto : Pé – Lesão dos Tendões Fibulares

Publicado em 12/06/2007

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Nosso segundo assunto “ortopédico” vai focar as lesões dos Tendões Fibulares, bastante comum nos consultórios dos PODIATRAS (cirurgiões de pé, segundo os americanos ). Em outro post, discorreremos sobre as subluxações dentro do RFS destes tendões(retináculo fibular superior). Artigos interessantes, podem ser encontrados na RBO (1)(2).Geralmente causa comum de dor lateral persistente pós torções de tornozelo. Apresentam edema retromaleolar característico doloroso, que não responde a fisioterapia convencional, principalmente naquelas lesões mais proximais. Faço um breve resumo do capítulo do “Foot and Ankle” que trata deste assunto. Espero contribuir para melhora diagnóstica destas lesões.


LESÃO TENDÃO FIBULAR LONGO


Anatomia

Origem: côndilo lateral de tíbia proximal e aspecto lateral e proximal de fíbula proximal;

Inserção: primeiro cuneiforme e base ínfero-lateral de 1º MTT;

Relações importantes: localizado mais posteriormente em relação ao Fibular Curto e descem juntos praticamente de 4 cm acima do topo das fíbula ao tubérculo peroneiro do calcâneo; Em 8,5 % dos indivíduos pode apresentar dentro de sua substância “os peroneum” – mantém relação com o cubóide e calcâneo lateral

Inervação: Nervo Fibular Superficial

FUNÇÃO: flexão plantar; eversão; suporte do arco.

Tenossinovite:

História: 1907 – descrição inicial

Etiologia: hipertrofia de tubérculo peroneiro geralmente é a causa principal; trauma direto, fratura de calcâneo, torções podem ser considerados como fatores desencadeantes da lesão;

História e Exame Físico: dor vaga em retropé lateral que aumenta com a atividade e melhora com o repouso. Inversão passiva dolorosa pode corroborar diagnóstico;

Imagem: Tenografia, no passado, era usada. Hoje opção pela RM, por poder diferenciar de outras lesões do próprio tendão ou das lesões do FC( fibular curto ).

Tratamento:

  • ·conservador de início sempre: órteses, gessados abaixo do joelho por 4 semanas, infiltrações, mudanças de técnicas de treinamento. Havendo falha por até 2 meses ( anotação pessoal ) indicação de tratamento cirúrgico;

     

  • ·cirúrgico com simples remoção da lesão , tenossinovectomia , raspagem ( “shaved”) de tubérculo peroneiro( TÉCNICA DE ACESSO AOS FIBULARES SERÁ DISCUTIDA ADIANTE)


Ruptura:


Etiologia: presença de “os peroneum” pode predispor a ruptura segundo Thompsom e Patterson. Doenças sistêmicas: psoríase, artrite reumatóide, DM, hiperparatiroidismo. e fatores iatrogênicos como infiltrações locais podem ajudar no desenvolvimento da patologia;

Diagnóstico Diferencial: fratura de “os peroneum”, diástase de “os peroneum”bipartido, estenose com tenossinovite de fibular longo, fissuras longitudinais, osteocondrite de “os peroneum”. Outros: lesões ligamentares (CF, TFA), avulsão de extensor curto, fratura de base do 5º MTT e fratura do processo anterior de calcâneo(1) podem ser citados;

Imagem:

  • ·Raios-X – AP, perfil e oblíquos do pé e tornozelo: hipertrofia de tubérculo peroneiro e situação mais proximal de “os peroneum” podem se demonstradas e, neste caso, significaria ruptura mais distal;
  • ·RM: localiza a lesão, diferencia e demonstra patologias intrínsecas de “os peroneum”.

Tratamento

  • ·Não Cirúrgicos – 20% dos casos respondem a tratamento conservador com órteses.

De uma forma geral as lesões agudas devem ser tratadas conservadoramente inicial e as lesões crônicas de uma forma mais agressiva:cirúrgica;

  • ·Cirúrgico – Deve-se excisar “os peroneum” sempre que presente: deve  ser feita reparo com Kessler modificado, Kracow. Lesões irreparáveis devem ser submetidas a tenodese com fibular curto proximal e distal a lesão (ACESSO MAIS ADIANTE). Lesões longitudinais podem ser submetidas a ressecção e sutura primária

     


LESÃO TENDÃO FIBULAR CURTO


Histórico: Menos de 100 casos descritos na literatura. Frequentemente associada as “torções”de tornozelo .

Anatomia:

  • ·Origem: a meio caminho da fíbula lateral;
  • ·Inserção: base do 5º MTT;
  • ·Inervação: Nervo Fibular Superficial;
  • ·Função: Flete e everte o pé;
  • ·Relações importantes: situa-se entre o fibular longo(FL) e o ápice da fíbula distal em tornozelo. Encontra-se  em situação mais superior que o longo no retináculo inferior no calcâneo.

Etiologia:

  • ·Impacto: teoria que sugere haver, a 20º de flexão, impacto entre o fibular curto e o ápice da fíbula, com compressão do fibular longo colaborando para a ocorrência. A inversão só pioraria o quadro (numa torção por exemplo ). As lesões seriam rupturas seriam longitudinais e, em média, há 3,3 cm acima da extremidade da fíbula. Agudas ou traumas pequenos de repetição
  • ·Frouxidão do RFS ;
  • ·Tenossinovite do FL (causando frouxidão de túnel por aumento da relação continente-conteúdo);
  • ·Presença de “fibular quartius”.

Classificação (Later e Sobel,1992)

·Grau 1: adelgaçamento do tendão;

·Grau 2: lesão (abertura longitudinal)menor que 1 cm;

·Grau 3: lesão entre 1 e 2 cm;

·Grau 4: lesões maiores que 2 cm;


Diagnóstico Clínico:

Dor que piora com a ambulação e melhora com repouso; Dor a palpação de trajeto de tendão; Edema; Dorsiflexão com eversão com “clicK” sentido com os dedos sugere subluxação* associada.

TESTE DE SOBEL: Joelho  a 90º com paciente sentado e pé em flexão relaxada, palpação discreta é feita por sobre fíbula distal porterior e pede-se ao paciente para dorsifletir e everter o pé: crepitação, dor pode ocorrer nas lesões e “click”palpável nas subluxações.

IMAGEM:

RM – demonstra lesões longitudinais, inserção mais distal muscular, tenossinovite. Exame de escolha. No passado tenografia podia ser usada

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Instabilidade lateral de tornozelo, instabilidade subtalar, coalizão tarsal, radiculopatias.

TRATAMENTO:

·Conservador: falha em 83 % dos casos. Órtese, AINE, fisioterapia ou alteração de calçados.

·Cirúrgico: preferência, pós-tratamento conservador por dois meses. “Tubulização”, pós-ressecção de  lesão. Quando a lesão tiver degenerada mais que 2/3 do diâmetro do tendão, opta-se por tenodese com fibular longo. Complicações pós-operatórias: subluxação, dor recorrente, lesão do n. sural.

TÉCNICA CIRÚRGICA: aí se incluem os acessos para os tendões fibulares com as devidas variações para cada tipo de lesão.

  • 1.Paciente submetido a anestesia. Escolha do profissional da anestesiologia, mas o decúbito lateral é bastante incomodo para tempo cirúrgico e a nossa sugestão e preferência é pela anestesia geral;
  • 2.Paciente posicionado em decúbito lateral;
  • 3.“Garroteamento” pneumático em coxa a 350 mmHg;
  • 4.Incisão 2 cm cima do ápice distal da fíbula e correndo longitudinalmente até a base do 5º MTT;
  • 5.Cuidado com nervo sural, posterior à incisão;
  • 6.Dissecção a bisturi e isolamento de RFS e RFI.
  • 7.TENDÃO FIBULAR LONGO: as lesões são mais intermediárias e distais – pode ser feito ressecção simples de lesão, excisão de “os peroneum”, reparo com Kessler nas rupturas totais, tenodese nas lesões irreparáveis;
  • TENDÃO FIBULAR CURTO: as lesões são mais proximais. Abertura de RFS, excisão de lesão, reparo com“tubulização”,e tenodeses, quando indicadas, são feitas neste tempo;
  • 8.Fechamento firme, e com o cuidado de não estreitar demasiado, do retináculo superior com auxílio de âncoras; “Shaved” de tubérculo dos fibulares no calcâneo, nas lesões do FL, quando hipertróficos;
  • 9.Sutura de subcutâneo com Vycril 2.0;
  • 10.Sutura de Pele com Monocryl 4.0;
  • 11.Gessado Suropodálico. 1ª troca: 5-7 dias após cirurgia;


Decarga de peso só será permitida após 4 semanas de imobilização pós-operatório.

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