Ortopedia Adulto: Trauma, Fratura de Calcaneo – 1a Parte

Publicado em 06/06/2007

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   Iniciando os Posts mais especializados, faço hoje tradução resumida do "Foot and Ankle" do capítulo que trata das fraturas de calcâneo. O Post sempre terá o título ORTOPEDIA ADULTO/INFANTIL:TRAUMA/CIÊNCIAS BÁSICAS/GERAL/METABÓLICAS…ou outros subtipos. Podem contar: sempre que houver posts com estes títulos haverá intensa pesquisa sobre o tema – qualquer falha podem corrigi-las!! O texto conterá observações pessoais e outras citações, sempre que julgar necessário. Haverá atualizações, quando pintar alguma novidade na área, dentro do próprio texto ou nos comentários abaixo.

                          

FRATURAS DE CALCANEO


   EPIDEMIOLOGIA:

  • Correspondem a 2% de todas as fraturas do corpo;
  • Osso mais fraturado tarso;
  • 60-75% das fraturas são intrarticulares;
  • 90 % das fraturas ocorrem nos homens;
  • Grau de Incapacidade: 20% dos pacientes ficam totalmente incapazes por 3 anos e parcialmente por até 5 anos.

  

   ANATOMIA


  São seis “faces” : superior , que contem as três facetas articulares com o talus , parte grande extrarticular, mais atrás, e o “sustentáculo tali” medialmente; lateral , mais plana, onde corre os fibulares; medial, onde acima fica o sustentáculo, seguido abaixo pelos FLH  e FLD e tubérculo medial, inferior; anterior com a articulação calcâneo cuboídea; posterior com tuberosidade calcaneana e inserção do tendão calcâneo; inferior com os tubérculos mediais e laterais de calcâneo.

  

   MECANISMO DE TRAUMA

  

1930 – Bohler faz descrição inicial

Quedas de alturas superiores. O próprio Bohler sugere que quedas acima de 1 metro de altura já são suficientes para causar a lesão. Outros mecanismos comuns são os pedais de acelerador, freios e assoalho dos carros durante um acidente automobilístico. Menos comuns: trauma direto.

Podem ser divididas em dois tipos:


EXTRARTICULARES: geralmente mecanismos de baixa energia, torções com avulsões, avulsões isoladas, trauma direto.

INTRARTICULARES: traumas de alta energia, quedas de alturas superiores.


Existe controvérsia sobre a etiopatogenia, mas de uma forma geral vai haver sempre um fragmento superomedial (também chamado de constante) que pode variar em tamanho e estará ligado ao forte deltóide, um fragmento supero lateral (ou semilunar) e é aquele fragmento visto dentro, no centro, nas fraturas em depressão ou o chamado “língua” no outro tipo "popular" de fratura intrarticular; um fragmento antero-lateral que contém o traço inicial da fratura e articulação calcâneo-cubodea e um fragmento posterior, com a tuberosidade.



AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA:


  • Raios X Simples: perfil, axial de Harris,AP, oblíquas de Brodén. Geralmente o perfil sugere o diagnóstico. Suspeitando-se TC faz-se necessária. A incidência de Brodén é bastante útil no intra-operatório: paciente é posicionado com o membro lesado em rotação interna de 40º com raios incidindo em subtalar com inclinação cranial de 10º a 40º. De certa forma, as incid^ncias em perfil de CALCANEO já ajudam bastante no diagnóstico: ÂNGULO DE BOHLER – cruzamento de duas linhas que partem da parte mais posterior do calcaneo e da parte anterior e se cruzam na parte mais posterior da articulação subtalar, com valor normal entre 25o e 45o – diminuído e ÂNGULO DE GISSANE: aumentado;

  • Planigrafias: substituídas pela TC;
  • Tomografia Computadorizada: Cortes coronais de 3 mm devem ser feitos para avaliar faceta posterior. Cortes transversos avaliarão a calcâneo-cuboidea. Necessária para programação pré-op. Reconstruções podem ser feitas;
  • Ressonância Magnética: sem sentido no trauma. Necessário para avaliação das fraturas por “Stress” ou por “Insuficiência”;

CLASSIFICAÇÃO:

  • FRATURAS EXTRARTICULARES:

·         Rowe: Tipo 1” – avulsão anteriores e mediais; Tipo 2 – avulsão posterior; Tipo 3 – oblíquas do corpo. Sem correspondência clínica e recomenda-se que se identifique qual tipo de fratura extrarticular e decida-se qual o algoritimo de tratamento para cada tipo.

  • FRATURAS INTRARTICULARES: quando se utilizava RX somente para diagnóstico destas fraturas, não havia padronização de condutas, pois cada serviço classificava e tratava como lhe convinha. O advento do surgimento da TC mudou o prognóstico destas lesões.

·            Em 1948, Palmer reportou sobre os dois tipos “famosos” das fraturas intrarticulares em “língua” e em “depressão” .Não havia estudo de prognóstico ainda( Essex-Lopresti ganhou os créditos mais tarde);

·         Smith and Staple: Em 1983 descreveram classificação baseada no corte coronal da faceta posterior. Hoje apresenta valor histórico somente;

·         Crosby e Fitzgibons (1990) – Fraturas foram classificadas em não desviadas (Tipo 1), desviadas(Tipo 2) e cominuídas(Tipo 3). Todos os seus pacientes foram tratados conservadoramente e a conclusão foi de que tratamento conservador só deve ser usado nas primeiras;

·         Sanders (1992) – a primeira a avaliar indicação e prognóstico de tratamento conservador ou cirúrgico. A faceta posterior é divida em três partes de lateral para medial em A, B e C de acordo com a linha de fratura. Assemelha-se a classificação de NEER para ombro, pois subdivide em 1 ou mais fragmentos. Tipo 1 – em uma parte ou as fraturas sem desvio; Tipo 2 – duas partes (IIA;IIB;IIC), sendo a C de pior prognóstico e dificuldade técnica;Tipo 3 – três partes AB, AC E BC, sendo a IIIBC de pior acesso cirúrgico e pior prognóstico; Tipo 4 – Prognóstico ruim tanto com tratamentto conservador quanto com a RAFI (redução aberta e fixação interna)


TRATAMENTO


  • EXTRARTICULARES:

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  •       Fraturas do Processo Anterior – diagnóstico diferencial com Entorse de Tornozelo, fratura de maléolo lateral, fratura da base do 5º MTT. Avulsão do Ligamento bifurcado é a causa. RX perfil ou oblíquo do pé dão o diagnóstico. Fragmentos pequenos devem ser tratados com órtese suro podálica por 4 a 6 semanas. Fragmentos Grandes devem ser submetidos a RAFI;
  • ·         Fraturas da Tuberosidade – São de dois tipos: a do bico posterior, sem o tendão calcâneo inserido e a avulsão verdadeira, com o tendão. Algumas inserções anômalas, mais altas, do tendão calcâneo, podem confundir esta diferenciação. Diagnóstico com auxílio de Teste de Thompsom e por imagem por RX simples. Tratamento conservador nas fraturas sem desvio, pele posterior não se apresenta em risco vascular e função do gastro-soleo sem comprometimento: Sugere-se 4 a 6 semanas de imobilização abaixo do joelho com equino discreto. Osteossíntese percutânea ( preferência pessoal ), bandas de tensão, parafusos canulados por via aberta lateral são opções;
  • ·         Fraturas do Processo Lateral e Medial – medial é mais freqüente que o lateral. RX em axial ou TC. Não desviadas: imobilização por 4 a 6 semanas. Desviadas: manipulação com pinça de campo percutânea e fixação com Fios de K ou pino absorvível. Havendo mal união sintomática ressecção pode ser considerada após manejo de calçados;

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  •       Fraturas do Corpo, Extrarticulares – Mecanismos semelhantes aos das fraturas intrarticulares. Diagnóstico diferencial deve ser feito por TC. Sem  desvio : imobilização por 6 a 8 semanas. Sem descarga de peso por aprox. 10 a 12 semanas. Indicações de RAFI: função do gastro-soleo afetada, parede lateral causando impacto nos tendões fibulares, varo de 30º ou ou valgo de 40º da tuberosidade posterior ou translação medial com alargamento inaceitável do calcâneo.


  • INTRARTICULARES:

Com melhora das técnicas de anestesia, melhor manejo de ATB, pricipios AO/ASIF de fixação, TC, radioscopia, recentemente se demonstrou que em boas mãos – experientes – os resultados do tratamento cirúrgico têm sido visto com melhores olhos. Naquelas fraturas sem desvio (menor que 2mm da faceta posterior), o tratamento  conservador ainda continua indicado. Problemas vasculares e de pele, graves enfermidades clínicas sistêmicas, DM Insulino-Dependente são outras co-morbidades que contra-indicam o tratamento operatório. Tabagismo, negativa do paciente, são contra-indicações relativas. Imobilização com gessado em eqüino pode ser feita. Descarga de peso não deve ser tentada antes de 10 a 12 semanas.
Na avaliação inicial devem ser observadas as condições de pele. Pacientes atendidos em mais de 6 horas de lesão pode apresentar desaparecimento das dobras de pele (sinal das rugas) contra-indicando procedimento cirúrgico imediato. O tempo ideal de intervenção operatória é de 4 ou 5 dias da injúria. Outro dado importante é a presença de vesículas(flictenas hemorrágicos ou não). Não se deve removê-las, pois podem se associar a futuras complicações de ferida operatória ou dificultar acesso cirúrgico.

Técnicas: Objetivo principal: restaurar a forma do calcâneo com melhora do ângulo de Bohler, evitar desnível articular de subtalar posterior, alargamento excessivo ou incongruência importante de calcâneo cuboidea.Redução Incruenta e Fixação Percutânea para fraturas em língua podem ainda ser feita.  Como material de síntese fios de K e parafusos canulados, placas de reconstrução, placas 1/3 de cana e canulados; Qto ao "timing": RAFI: deve ser realizada dentro das três primeiras semanas ou na presença do teste das rugas positivo. De uma forma geral, em 4 ou 5 dias o procedimento pode ser realizado. Deve-se lembrar que artrodese primária deve ser considerada nas fraturas consideradas como Sanders 4.


FIM DA PRIMEIRA PARTE

Em outro post a segunda parte contendo descrição da técnica, complicações imediatas e tardias vão ser discutidas.

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